Saajan nimi: ____________________________________________________
Lähiosoite: _____________________________________________________
Postiosoite: _____________________________________________________
Puhelin: _____________________________________________________
Henk.tun: _____________________________________________________
Tiedot kalasta:
Pituus: __________________ cm
Paino: __________________ g
Saanti- ja vapautuspäivämäärä: ___________________
Vakuutan kunnian ja omantunnon kautta, että olen vapauttanut elävänä takaisin vesistöön edellä mainitun, urheilukalastusvälinein saamani kalan
________________________________________
allekirjoitus
Liitän todisteeksi (rastita):
o Valokuvan
o Vapaamuotoisen tarinan ja todistajan allekirjoituksen
_______________________________________
todistajan allekirjoitus ja puhelinnumero